INTERESSAMENTO RENALE

L’interessamento renale è molto frequente in corso di LES e lo si osserva nel 50% circa dei casi. Si può manifestare all’inizio o in qualsiasi momento nel corso della malattia, anche se nella maggior parte dei casi compare entro due o tre anni dall’esordio. Si tratta di un evento importante nella storia naturale del LES poichè rappresenta un aggravamento della malattia e quindi richiede un’accurata definizione diagnostica e, soprattutto, un adeguato intervento terapeutico. I reni svolgono nell’organismo un ruolo molto importante. La loro funzione è quella di filtrare il sangue eliminando le sostanze di scarto, quelle cioè che derivano dal metabolismo dei tessuti (scorie), e trattenendo quelle utili. Ogni rene è formato da tante piccole unità filtranti, chiamate glomeruli, che, semplificando, sono delle membrane dove inizia a formarsi l’urina derivata dalla filtrazione del sangue. Questa viene poi convogliata attraverso una serie di canali di diametro via via maggiore fino alla vescica per essere poi periodicamente eliminata. Nei pazienti affetti da LES l’infiammazione coinvolge proprio i glomeruli, infatti il termine medico correntemente usato per descrivere questa affezione è “glomerulonefrite” lupica. L’infiammazione dei glomeruli determina un’alterazione delle membrane attraverso cui il sangue viene filtrato. Le membrane alterate lasciano passare nelle urine un’abnorme quantità di proteine ed alcune cellule del sangue: globuli rossi e globuli bianchi. La comparsa di proteine, globuli rossi e globuli bianchi nelle urine viene indicata rispettivamente con il termine di proteinuria, ematuria e leucocituria. Nella maggior parte dei casi l’infiammazione dei glomeruli non comporta, almeno inizialmente, una riduzione della funzione di questi che, invece, continuano ad adempiere ai loro compiti in modo pressoché normale. Se però tale situazione viene trascurata, l’infiammazione dei glomeruli diventa sempre più intensa e con il passare del tempo si instaurano delle alterazioni irreversibili (sclerosi) che comportano una progressiva riduzione della funzione di queste strutture. Per questo motivo il riscontro di un interessamento renale è un evento che richiede sempre un’attenta valutazione diagnostica e terapeutica. Al giorno d’oggi esistono protocolli terapeutici che, se applicati in modo corretto ed in tempo utile, consentono di ridurre o di eliminare l’infiammazione renale prevenendo l’instaurarsi dei danni irreversibili e quindi la conseguente perdita della funzione di quest’organo. In alcuni casi l’infiammazione dei glomeruli è così intensa da produrre fin dall’inizio una riduzione della funzione renale. Anche in questi casi, tuttavia, instaurando una terapia adeguata prima che si siano verificati dei danni irreversibili è possibile osservare il recupero di una normale funzionalità renale. I sintomi e i segni che indicano l’insorgenza della glomerulonefrite lupica sono pochi. Essa infatti non determina dolore alla schiena, come molte persone pensano, né causa dolore o bruciore durante la minzione (fare la pipì). La glomerulonefrite inizia generalmente in maniera subdola e possono trascorrere mesi prima che si renda clinicamente evidente. Per questo motivo è importante che tutti i pazienti si sottopongano a regolari e periodici controlli clinici e bioumorali non appena viene diagnosticato loro il LES. Uno dei primi segni clinici è l’aumento del peso corporeo e la comparsa di gonfiore (edema) alle gambe, caviglie e piedi, spesso preceduto da gonfiore alle palpebre al risveglio al mattino, dovuto alla perdita di proteine con le urine. Il gonfiore è forse il primo segno di glomerulonefrite che il paziente nota e riferisce al medico. Altre manifestazioni che possono essere osservate nei casi ad esordio severo sono l’ipertensione arteriosa e l’emissione di urine scure, spesso in quantità ridotta nell’arco di una giornata. Più frequentemente sono le alterazioni urinarie ad annunciare la comparsa della glomerulonefrite lupica. Possono comparire proteinuria (proteine nelle urine), ematuria globuli rossi nelle urine) e leucocituria (leucociti, cioè globuli bianchi nelle urine). In alcuni pazienti le alterazioni urinarie sono modeste e possono essere presenti occasionalmente. In questo caso è indicato uno stretto monitoraggio, ma non sono necessari interventi urgenti. In altri pazienti le alterazioni urinarie sono persistenti e/o tendono a peggiorare nel tempo. Questi pazienti devono essere sottoposti ad ulteriori indagini per un’accurata definizione del tipo di alterazione renale e per una valutazione del miglior approccio terapeutico. Vi sono vari esami utili per accertare l’esistenza e/o per valutare l’evoluzione della glomerulo nefrite in un paziente affetto da LES:
Esame d elle urine. L’esame delle urine è un test semplice e molto utilizzato che consente di dimostrare alterazioni glomerulari anche lievi. Nel campione di urine vengono ricercate le proteine e le cellule del sangue (globuli rossi e bianchi), tutti elementi che generalmente non sono riscontrabili nelle urine di soggetti normali. Le proteine e le cellule del sangue possono raccogliersi nei tubuli renali (formando degli ammassi di forma cilindrica) ed essere quindi eliminate come “cilindri”. I cilindri urinari, così come le cellule del sangue, sono dimostrabili esaminando le urine al microscopio ottico. Il ritrovamento nelle urine di proteine (proteinuria), globuli rossi (ematuria), globuli bianchi (leucocituria) e cilindri (cilindruria) suggerisce la possibile esistenza di una glomerulo nefrite e indica l’opportunità di eseguire ulteriori indagini.
Esami del sangue. L’esame del sangue è utile per verificare se i reni svolgono la loro funzione in modo corretto. Il dosaggio dell’azotemia e della creatininemia viene eseguito per vedere se le scorie metaboliche sono adeguatamente eliminate dai reni oppure se aumentano di concentrazione nel sangue (in caso di malfunzionamento dei reni). La perdita delle proteine con le urine provoca una riduzione dei livelli di proteine nel sangue che vengono dosati con la protidemia totale. Alcuni studi chimici quali la concentrazione di sodio, potassio e bicarbonati sono utili per verificare eventuali alterazioni del rapporto tra sali ed acqua nel sangue.
Rivestono poi una notevole importanza i dosaggi di alcuni parametri comunemente adoperati per la definizione della malattia. In particolare il dosaggio di alcune frazioni del complemento (C3 e C4) e degli anticorpi anti-DNA nativo sono considerati esami utili per monitorare l’attività della glomerulonefrite lupica.
Esame d elle urine raccolte nelle 24 o re. Gli esami eseguiti nelle urine raccolte nelle 24 ore sono più precisi nell’indicare l’eventuale presenza di una glomerulonefrite lupica. Tra gli esami più importanti vi sono la determinazione dell’esatta quantità di proteine persa nelle 24 ore (proteinuria delle 24 ore) e della quantità di scorie metaboliche presenti nelle urine raccolte nell’arco di una giornata (creatininuria delle 24h). uest’ultimo parametro rapportato alla concentrazione delle stesse scorie nel sangue (creatininemia) dà una buona
misura della funzione renale.
Ecografia renale. L’ecografia fornisce dei dati sulla forma e dimensione dei reni. Questo esame viene generalmente eseguito prima della biopsia renale ed è un’utile guida per la sua esecuzione.
Biopsia renale. Devono essere sottoposti a biopsia renale tutti i pazienti che presentano alterazioni degli esami delle urine o del sangue indicativi di glomerulonefrite. Questa manovra viene eseguita in ambiente ospedaliero. Consiste nel prelievo di un piccolo pezzettino di tessuto renale, eseguito in anestesia locale, pungendo il rene attraverso la pelle della regione lombare con un ago un po’ più grosso di quelli normalmente utilizzati per i prelievi di sangue. Si tratta di una manovra generalmente ben tollerata e che solo raramente può causare delle complicanze, generalmente di lieve entità ed a rapida risoluzione. Il campione di tessuto renale ottenuto con la biopsia renale viene esaminato al microscopio (“esame istologico”). In questo modo è possibile valutare l’entità dell’infiammazione renale e l’eventuale presenza di alterazioni glomerulari, espressione di un danno permanente (sclerosi). La terapia deve tener conto di numerosi fattori. Come ho appena detto il fattore principale è rappresentato dalle alterazioni istologiche; altri fattori da tenere in considerazione sono l’insufficienza renale, l’ipertensione arteriosa, l’entità della proteinuria e dell’edema e le alterazioni sieroimmunologiche quali l’aumento del livello degli anticorpi anti-DNA nativo e la riduzione del complemento (C3 e C4).La glomerulonefrite mesangiale è una forma piuttosto lieve; nei pazienti che presentano questo quadro è sufficiente una terapia con dosi medie di cortisone che vanno poi gradualmente ridotte in rapporto all’andamento clinico e bioumorale. Questi pazienti vanno tuttavia strettamente controllati per la possibilità che tale forma evolva in forme più severe. Le glomerulonefriti proliferativa focale e proliferativa diffusa sono caratterizzate dallo stesso tipo di alterazioni istologiche anche se di diversa entità. Poichè è frequente l’evoluzione della forma focale nella forma diffusa si tende a trattare le due forme in modo simile. Se non viene adeguatamente trattata, la glomerulonefrite proliferativa ha una prognosi cattiva e comporta, nel tempo, una perdita della funzionalità renale in un’alta percentuale di casi. Per questo motivo il trattamento di questa forma di glomerulo nefrite deve essere energico. Si utilizzano i cortisonici ad alte dosi per bocca o endovena da soli o più spesso associati ai farmaci citotossici. La forma membranosa, non è molto frequente e la sua terapia è ancora controversa. Tuttavia anche per questa forma si tende ad utilizzare i cortisonici associati ai farmaci immunosoppressori. Alcuni pazienti (al giorno d’oggi per fortuna pochi), nonostante un appropriato trattamento, possono sviluppare una progressiva perdita della funzione dei reni. Finchè l’insufficienza renale è modesta, è sufficiente mantenere una terapia di supporto (diuretici, antiipertensivi, etc.); quando però l’insufficienza renale diventa grave (insufficienza renale terminale) i pazienti devono essere sottoposti a dialisi.