Reni e LES

Nel corso della malattia dal 50 al 75% dei pazienti può andare incontro a coinvolgimento renale. La maggior parte delle volte si tratta di un interessamento minimo, senza rilievo clinico (microematuria o proteinuria lieve). In alcuni casi i reni possono essere aggrediti con conseguenze potenzialmente gravi. E' quindi necessario che le persone con LES siano periodicamente sottoposte ad esami di laboratorio che, oltre agli altri parametri indicatori di malattia, tengano sotto controllo la funzione renale.
Una nefrite lupica avanzata è caratterizzata da alterazioni specifiche di laboratorio, tra cui la più importante è la proteinuria, che può raggiungere livelli di oltre 3 grammi nelle 24 ore, e un quadro sintomatico tipico che prende il nome di sindrome nefrosica. I pazienti possono presentare gonfiore agli arti inferiori, accompagnato da anomalie negli esami del sangue che riguardano l’assetto proteico, il colesterolo e soprattutto la creatinina.
Sebbene rara, la forma più rilevante, per velocità di progressione ed entità del danno, è la glomerulonefrite rapidamente progressiva in cui l’insufficienza renale tende ad evolvere molto velocemente.

SINTOMI

Per i pazienti con patologia renale in corso di lupus la manifestazione clinica più importante è rappresentata dagli edemi, cioè gonfiore delle gambe, a causa dell'accumulo di liquido che per una serie di meccanismi tende a depositarsi in sedi anomale. Gli edemi spesso sono raccolti nelle parti declivi, ma al mattino capita che si spostino in alto ridistribuendosi (es palpebre gonfie). In fase iniziale di malattia renale non ci sono sintomi e il solo modo di individuare un problema incipiente consiste nell’effettuare esami regolari.

ESAMI

L'accorgimento più banale ed importante è un esame delle urine 2-3 volte l'anno. Se non vi è interessamento renale in genere non si trovano alterazioni. Può essere segnalata un'abbondanza di leucociti nel sedimento urinario, che ha tuttavia scarso rilievo clinico.
Quando sono presenti proteinuria o microematuria si passa in genere agli esami di secondo livello, consistenti nello studio della funzione renale e in un esame delle urine delle 24 ore. Il primo viene eseguito essenzialmente con la misurazione della creatinina, a cui si può aggiungere la clearance della creatinina che tuttavia è soggetta a molti errori e variabili di laboratorio. La creatinina, con l’utilizzo di parametri di riferimento noti agli specialisti, può essere sufficiente nella maggior parte dei casi ad individuare il grado di compromissione dei reni.
Esistono altri indici della funzionalità renale usati solo a scopo di ricerca. Una metodica aggiuntiva utile in casi selezionati è la scintigrafia renale sequenziale, che permette una valutazione delle "clearance separate" per i due reni. Sempre sulle urine delle 24 ore si valuta poi la proteinuria giornaliera.

Una volta accertato che questi organi sono interessati dalla malattia, può essere necessaria una biopsia che permetta di distinguere la classe a cui la nefrite appartiene. Infatti, si distinguono secondo la Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) sei classi: nella prima non ci sono lesioni, la sesta rappresenta lo stadio finale con glomeruloscerosi. Fino a pochi anni fa l’atteggiamento terapeutico cambiava molto per i diversi stadi; la classe quattro era considerata la peggiore, la cinque poco evolutiva, la tre intermedia, la due benigna e la sei come l’esito di tutte le altre. Oggi, alla luce delle statistiche, che mostrano ottimi risultati anche per la classe 4 (perché prontamente e adeguatamente trattata) e il fallimento di un atteggiamento più attendista, si tende a curare in modo deciso qualora sia presente sindrome nefrosica, indipendentemente dallo stadio dell’interessamento renale. A lungo termine questo migliora la qualità di vita del paziente e rallenta la progressione del danno. La biopsia resta tuttavia fondamentale per capire se ci si sta trovando di fronte a lesioni attive conseguenza di riacutizzazione di malattia o lesioni croniche frutto di danni pregressi, poiché questo cambia completamente l’atteggiamento terapeutico (non si tratterà con forti dosi di cortisone o immunosoppressori l’esito di lesioni create in precedenza).
In situazioni stazionarie non è necessario ripetere la biopsia a scadenze fisse. Sarà necessario farlo all’esordio della malattia renale, in caso di riaccensioni o per escludere ed individuare una forma rapidamente progressiva.

TERAPIA

Il farmaco di elezione come primo approccio è il cortisone, come accade per quasi tutte le manifestazioni del LES. Dosaggio e modalità di somministrazione possono cambiare in base allo stadio della malattia e alla risposta del singolo paziente. In genere inizialmente sono utilizzati boli da 500, 750 o 1000 mg (in base al peso ed all’esperienza dei vari centri) in genere per 3 giorni consecutivi, per un periodo variabile, seguiti da corticosteroide in compresse. In seconda istanza l’approccio ad una nefrite lupica clinicamente evidente prevede la terapia immunosoppressiva. Il farmaco più utilizzato finora è stato la ciclofosfamide (Endoxan). I modelli in uso di questo farmaco sono molti e tutti ugualmente validi, ma è consigliabile, nel caso di terapie prolungate o ripetute, non superare i 16 grammi complessivi (da considerare come il totale di tutte i cicli terapeutici) per evitare i rischi tossici. Altri immunosoppressori (Methotrexate, Azatioprina ecc) sono meno utilizzati nella nefrite lupica.
In casi selezionati, per lo più quando la perdita della funzione renale evolve molto rapidamente, è utile la plasmaferesi.
Le terapie usate recentemente derivano per lo più dall’esperienza del trapianto d’organo; tra queste la ciclosporina ha riscosso molto interesse negli ultimi anni perché meno tossica per l’organismo. Durante terapia con ciclosporina particolare attenzione è necessaria alla gestione dei dosaggi, perché potrebbe causare effetti secondari anche a carico degli stessi reni. Un vantaggio consistente di questo farmaco è che già di per sé, indipendentemente dal meccanismo immunologico, riduce la proteinuria. Inoltre oggi esistono preparati in commercio che hanno eliminato il problema della variazione di assorbimento nei diversi soggetti o anche nello stesso individuo in condizioni differenti (orario, alimentazione ecc.)
Ultimamente ci sono segnalazioni, soprattutto dagli Stati Uniti, di farmaci simili alla ciclosporina, ma molto costosi e con meccanismi sostanzialmente sovrapponibili (Tacrolimus).
L’ultimo arrivato tra gli immunosoppressori è il micofenolato, che ha azione molto più specifica in quanto colpisce solo alcune classi di linfociti. I risultati nel LES sono incoraggianti; la remissione clinica si riesce ad ottenere in molti casi (esperienza personale molto positiva). Sebbene gli effetti collaterali siano meno importanti rispetto agli altri farmaci, quelli sull'apparato gastrointestinale legati all’uso del micofenolato possono essere molto invalidanti e a volte causa di interruzione della terapia. Per questa ragione sono in studio preparati simili che eliminino il problema.
Il limite più importante del farmaco consiste nel fatto che non se ne conoscono le eventuali complicanze a lungo termine, perché si tratta di un principio attivo relativamente “giovane”. Inoltre esiste, come per altri composti simili, il possibile effetto sulla fertilità e sulle aberrazioni cromosomiche, che rendono categorica l’indicazione all’uso di contraccettivi sia per gli uomini sia per le donne durante la terapia.
Praticamente tutti i farmaci di questo tipo arrivano dalla ricerca e dalla sperimentazione sul rigetto nei trapianti d’organo e sui tumori per poi essere estesi nel loro utilizzo ad altre patologie, lupus compreso.
E' utile inoltre segnalare che sono in corso di sperimentazione terapie alternative. In particolare le immunoglobuline endovena ad alto dosaggio, gli anticorpi monoclonali (anti C5 e anti CD 40 ligand), il farmaco Bindarit, la Cladribina e la Fludarabina (analoghi purinici), l'irradiazione linfoide totale e il trapianto autologo di cellule staminali.
Gli altri farmaci, usati per le manifestazioni articolari o cutanee del LES, non hanno effetto sulla nefrite lupica.
Come supporto sono invece molto utili gli ACE inibitori che agiscono riducendo la pressione del sangue e la proteinuria (di per sé tossica per l’organismo), i sartanici ed altri.