LE ALTERAZIONI DELLE CELLULE DEL SANGUE

Il sangue è formato da una parte liquida, chiamata plasma, che è costituita in massima parte da acqua, proteine e da altre sostanze inorganiche, e da una parte corpuscolata costituita da alcune cellule: i globuli rossi, i globuli bianchi o leucociti e le piastrine. Tutte queste cellule si formano nel midollo osseo, detto appunto ematopoietico (fabbricatore di sangue) a partire da una comune cellula capostipite: la cellula staminale multipotente I globuli rossi hanno la funzione di trasportare l’ossigeno ai tessuti; contengono l’emoglobina,una proteina che può legare più molecole di ossigeno per volta rilasciandole poi facilmente ai tessuti. I globuli bianchi si distinguono in tre gruppi: i linfociti, i più piccoli e con nucleo rotondo;i monociti, i più grossi con un nucleo reniforme; i granulociti che hanno il nucleo formato da diversi lobi. I globuli bianchi costituiscono l’apparato di difesa contro le infezioni. Le piastrine non sono vere cellule, ma porzioni di citoplasma circondate da membrana, emesse da cellule particolari, i megacariociti, che si trovano nel midollo osseo. La loro funzione è di intervenire nella coagulazione del sangue. Nel LES si possono osservare alterazioni a carico di tutti gli elementi cellulari del sangue, globuli rossi, globuli bianchi e piastrine, di tipo quantitativo, come l’anemia, la leucopenia o la piastrinopenia, o qualitativo come le anomalie funzionali degli stessi elementi cellulari. Queste manifestazioni rientrano nell’ambito degli undici criteri di classificazione
del LES, elaborati nel 1982 dall’“American Rheumatism Association” , e sono quindi molto importanti per la diagnosi. Possono essere rilevate mediante un semplice esame emocromocitometrico.

Criteri ematologici p er la classificazione d el LES.

• ANEMIA EMOLITICA: ematocrito minore di 35% con aumento dei reticolociti e/o della bilirubina.
• LEUCOPENIA: numero di globuli bianchi minore di 4000/mm3 in due o più determinazioni
• LINFOPENIA: numero di linfociti minore di 1500/mm3 in due o più determinazioni
• PIASTRINOPENIA: numero di piastrine minore di 100.000/mm3 in assenza di farmaci che possono determinare una riduzione della conta piastrinica.

Le manifestazioni ematologiche del LES sono comuni sia all’esordio che durante il decorso della malattia. Un’anemia o una leucopenia possono essere osservate nel 50% circa dei malati di LES, mentre la piastrinopenia è meno frequente (circa il 14,5%). Un’anemia nel LES può essere riconducibile ad un meccanismo che coinvolga o meno il sistema immunitario. Nel primo caso ritroviamo le anemie emolitiche, caratterizzate dalla distruzione dei globuli rossi, dovute a processi autoimmuni o a farmaci, e l’anemia perniciosa, dovuta ad un deficit di Vitamina B12 e/o di folati. Nel secondo caso sono comprese le forme di anemia dovute per esempio ad una malattia cronica, ad una deficienza di ferro, ad un deficit di funzionalità dei reni, all’assunzione di farmaci, ad un aumento delle dimensioni della milza (splenomegalia) o ad una ridotta funzione del midollo osseo. I meccanismi che determinano una leucopenia possono essere anch’essi dovuti a processi autoimmuni, a disfunzioni del midollo osseo, a distruzione periferica o a reazioni da farmaci.
Una piastrinopenia può essere invece dovuta ad un difetto di produzione di piastrine da parte del midollo (dovuto a farmaci o, più raramente, ad un ridotto numero dei precursori degli elementi piastrinici a livello del midollo osseo), ad un’anormale distribuzione delle stesse nell’organismo (per esempio in corso di splenomegalia congestizia queste possono venir “sequestrate” dalla milza), a una diluizione eccessiva del sangue (in seguito a infusione massiva di prodotti ematici o a plasmaferesi) o altrimenti ad una distruzione anomala delle piastrine nella milza. L’anemia deve essere sospettata in caso di pallore della cute e delle mucose. Il pallore va ricercato preferibilmente a livello delle mucose o del letto ungueale, mentre a livello
della cute, soprattutto del volto, lo stato di vasocostrizione o dilatazione dei capillari superficiali può rendere l’esame meno affidabile. Un altro aspetto dell’anemia sono i disturbi cardiocircolatori, determinati dall’aumento della frequenza cardiaca volto a bilanciare la minore capacità del sangue di trasportare l’ossigeno ai tessuti, per cui il malato potrà avvertire una sensazione di cardiopalmo, calo della pressione arteriosa e difficoltà a respirare. La scarsa ossigenazione dei tessuti sarà responsabile della debolezza,
che non è solo fisica ma anche mentale, tale da costringere il paziente a limitare la propria attività, in quanto i meccanismi di compenso possono essere sufficienti a riposo ma non dopo sforzi più o meno intensi. In particolare la ridotta ossigenazione cerebrale potrà determinare altre manifestazioni cliniche dell’anemia quali le vertigini, il mal di testa, le sensazioni di svenimento, i ronzii e i disturbi visivi. In alcuni casi, come le anemie emolitiche (autoimmuni) caratterizzate dalla distruzione dei globuli rossi principalmente a livello della milza, può comparire anche l’ittero, una particolare colorazione giallognola della cute e delle mucose, spesso associata ad emissione di urine scure. La leucopenia e la linfopenia non sono caratterizzate da segni clinici specifici ma possono essere presenti nelle fasi di attività del LES. Al contrario un aumento dei globuli
bianchi è presente in corso di infezioni o di terapia corticosteroidea.In genere la piastrinopenia è asintomatica, ma al di sotto dei 50.000 elementi/ml può comparire la porpora, ovvero la fuoriuscita di globuli rossi dai vasi sanguigni della cute con la formazione di petecchie (piccole emorragie, rotondeggianti, non rilevate sul piano cutaneo, non pruriginose e non dolenti) o di ecchimosi (chiazze emorragiche di grandezza
e forma variabile a margini sfumati), eventualmente associate a manifestazioni emorragiche (per esempio epistassi, emorragie gengivali e genitali), particolarmente gravi se colpiscono il sistema nervoso centrale. Le manifestazioni cliniche della piastrinopenia nel LES sono quindi generalmente simili a quelle riscontrate nella porpora trombocitopenica idiopatica che a volte può precedere il LES, o più raramente associarglisi. Altre volte, seppure più raramente, al LES può essere associato il quadro di una porpora trombotica trombocitopenica (PTT), caratterizzata da una sintomatologia che comprende febbre, porpora trombocitopenica (cioè dovuta ad un ridotto numero di piastrine), anemia emolitica microangiopatica (dovuta alla rottura dei globuli rossi quando passano nei capillari), alterazioni neurologiche e renali. Infine è da sottolineare la possibile associazione della piastrinopenia con aborti, trombosi e positività degli anticorpi antifosfolipidi, che configurano il quadro di una sindrome da anticorpi antifosfolipidi in corso di LES. Le alterazioni ematologiche hanno una notevole importanza non soltanto da un punto di vista diagnostico ma anche perché rappresentano degli elementi utili per valutare il grado di attività della malattia, tanto che sono stati impiegati insieme con altri parametri, nella costruzione di indici clinici utili per seguire il malato nel tempo. Alterazioni come la leucopenia e la linfopenia possono infatti essere rilevate soprattutto nei malati di LES in fase attiva. Una leucopenia nel LES può far pensare ad un aumento dell’incidenza delle infezioni, visto che i globuli bianchi sono le cellule deputate alla difesa dagli agenti infettivi, tuttavia questo generalmente non succede se non in presenza di altri fattori predisponenti (come per esempio la neutropenia). In rapporto all’attività di malattia, la piastrinopenia permette di dividere i malati di LES con questa manifestazione in due gruppi: il primo gruppo comprende quei malati che presentano questa
manifestazione ematologica solo durante le fasi di riacutizzazione grave della malattia con compromissione a livello di più organi ed apparati; il secondo gruppo è invece rappresentato da quei pazienti che cronicamente presentano una riduzione del numero delle piastrine generalmente associata a riacutizzazioni di grado più lieve. Pertanto la piastrinopenia può essere considerata un utile indice di attività di malattia, senza che, peraltro, vi sia un’aumentata tendenza al sanguinamento. Come già ricordato precedentemente,
la piastrinopenia è stata infine descritta come una delle manifestazioni della sindrome da anticorpi antifosfolipidi, sia questa associata o meno al LES. Se si tratta di un’anemia secondaria ad una malattia cronica (dove possono essere implicati numerosi fattori come alterazioni del rilascio del ferro, deficit di sostanze come l’eritropoietina che stimola la produzione dei globuli rossi, inibitori della produzione dei
globuli rossi) il trattamento è diretto verso la malattia di base associato eventualmente all’assunzione di ferro. L’eritropoietina è utile in caso di anemia legata a insufficienza renale cronica; nei malati di LES viene utilizzata quando la malattia non è in fase attiva. Se si tratta di un’anemia perniciosa associata a LES è necessaria la somministrazione di vitamina B12, acido folico e di cortisonici. I cortisonici sono altresì estremamente importanti nel trattamento dell’anemia emolitica autoimmune, sono utilizzati alle dosi di 1-1.5
mg/kg/die, preferibilmente, all’inizio della terapia, per via endovenosa, con successive riduzioni del dosaggio dopo almeno 4-6 settimane, valutando la risposta clinica e di laboratorio con particolare riguardo al numero dei reticolociti (precursori dei globuli rossi), utile per controllare un’eventuale ripresa del processo emolitico. Nei casi severi e rapidamente progressivi di anemia emolitica autoimmune, i cortisonici possono essere impiegati in boli endovenosi da 1g/die per tre giorni consecutivi, passando successivamente ai dosaggi convenzionali, mentre nei casi ancora resistenti si può prendere in considerazione l’impiego dell’azatioprina, del danazolo, della plasmaferesi o delle immunoglobuline ad alte dosi per via endovenosa. Una piastrinopenia marcata (<50.000/mL) necessita del trattamento con cortisonici alla dose di 1-1,5 mg/kg/die di prednisone che determina una risposta clinica nell’arco di 1-8 settimane. Il cortisone previene il sequestro delle piastrine rivestite da anticorpi a livello della milza; questo tipo di terapia è stata infatti anche definita come “splenectomia medica”. La splenectomia chirurgica o asportazione chirurgica della milza, che elimina definitivamente il sito più importante di distruzione delle piastrine e della formazione di anticorpi antipiastrine, andrebbe riservata ai casi in cui la terapia con il cortisone, o con farmaci quali l’azatioprina, la ciclofosfamide, la ciclosporina, il danazolo o le immunoglobuline, perché risultata inefficace o gravata da importanti effetti collaterali. Le trasfusioni di sangue, se possibile, dovrebbero essere evitate nei malati di LES, non solo per i rischi di epatite o altre malattie infettive (peraltro al giorno d’oggi estremamente ridotti), ma anche per il fatto che i malati di LES, proprio per le alterazioni del loro sistema immunitario, possono sviluppare anticorpi verso i globuli rossi provenienti da altri soggetti compatibili per il gruppo sanguigno. Pertanto le emotrasfusioni dovrebbero essere riservate solo a quei casi di emorragia acuta massiva o nei pazienti sintomatici (cioè che accusano i disturbi descritti all’inizio di questo capitolo) con livelli di emoglobina inferiori ai 6 g/dl.

IL LUPUS E LA FOTOSENSIBILITÀ

Fin dall’antichità il sole è sempre stato considerato fonte della vita sulla terra tanto che vari popoli pagani tra cui gli Egizi avevano fatto di questo corpo celeste una divinità. A distanza di millenni il sole significa ancora impulso vitale, energia, voglia di vivere; tutti i giorni i media ci propongono lo stereotipo di una “bella abbronzatura” pubblicizzando una grande varietà di prodotti specifici. Tuttavia a chi è affetto da LES è stato certamente consigliato di evitare l’esposizione al sole: questo perché il lupus eritematoso è una malattia che noi definiamo “fotosensibile”. Le malattie “fotosensibili” sono un gruppo di affezioni dermatologiche le cui manifestazioni possono essere causate, mantenute o aggravate dall’esposizione alla luce solare. Nel caso del lupus eritematoso sistemico (LES) l’esposizione al sole può addirittura indurne o aggravarne anche le manifestazioni sistemiche (febbre, malessere generale, artrite). Inoltre, le persone affette da LES possono manifestare, dopo esposizione al sole, reazioni cutanee “esagerate” per intensità ed estensione, dette reazioni fotosensibili. Questo tuttavia non significa dover vivere “al buio”; certamente una migliore conoscenza del problema potrà aiutare a gestire meglio il rapporto col sole. La fotosensibilità non interessa tutti i pazienti affetti da LES ma solo una parte, dal 20% al 60% secondo diversi studi, ed è possibile che lo stesso paziente non sia sempre ugualmente a rischio di fotosensibilità. Purtroppo non abbiamo a disposizione degli indici precisi che ci permettano di individuare quali pazienti siano fotosensibili e quali invece no. Orientativamente il rischio di fotosensibilità è maggiore nei pazienti con malattia “attiva”, in quelli che hanno o hanno avuto manifestazioni cutanee o precedenti episodi di fotosensibilità, o che hanno alcuni autoanticorpi particolari. Dobbiamo immaginare che la materia sia per così dire immersa nella luce, bombardata continuamente da radiazioni elettromagnetiche, visibili o invisibili ai nostri occhi, provenienti
dal sole o dalle stelle. Alcuni tipi di luce, o più correttamente di radiazione elettromagnetica, sono in grado di interagire con la materia rendendo possibili alcune particolari reazioni chimiche, che definiamo “fotochimiche”, che portano alla formazione di particolari composti reattivi in grado di innescare delle reazioni biologiche importanti. Ma non tutta la radiazione luminosa può causare queste reazioni: per un paziente con
LES è pertanto fondamentale individuare se esiste un tipo particolare di luce responsabile della fotosensibilità. Pensiamo ad un arcobaleno: lo abbiamo visto certamente tutti. Con grande stupore, da bambini ci siamo chiesti quale mistero fosse nascosto in questa meravigliosa striscia di colori che compare al termine di un temporale, quando le nuvole si spostano per lasciar spazio a qualche raggio di sole.
Lo stesso mistero ha affascinato per secoli anche gli scienziati e gli studiosi della natura ed è solo da poche centinaia di anni che le leggi della fisica hanno permesso di darne una spiegazione. Quella che noi percepiamo come luce bianca è in realtà costituita da una mescolanza di colori diversi e le goccioline di acqua presenti nell’aria non fanno altro che separarli mostrandoci i colori dell’arcobaleno: questo fenomeno viene chiamato “diffrazione”della luce. Avrete notato come il colore più alto che compare nell’arcobaleno sia il rosso e il più basso il viola; in mezzo, nell’ordine, arancione, giallo, verde, azzurro e blu. Questo è quantomeno quello che il nostro occhio è in grado di percepire. Con opportuni strumenti possiamo infatti dimostrare che c’è dell’altra “luce” sopra il rosso (raggi infrarossi) e anche sotto il viola (raggi ultravioletti), anche se noi non li vediamo. Non solo, se potessimo vederli ci accorgeremmo che anche nella banda degli ultravioletti vi sono delle sfumature di colore diverse che con i nostri strumenti possiamo quindi suddividere in UVA, UVB e UVC (questi ultimi però non riescono a raggiungere la superficie terrestre perché vengono “filtrati” dallo strato di ozono presente nella fascia più alta dell’atmosfera). Esponendo piccoli quadratini di pelle a vari tipi di luce prodotti in laboratorio con apposite apparecchiature (fototest), è stato possibile dimostrare che non tutta la luce solare è in grado di indurre reazioni di fotosensibilità nei pazienti con LES, ma solo la frazione degli ultravioletti (soprattutto UVB, ma anche UVA) ed è da questi quindi che dobbiamo
imparare a proteggerci. Bisogna comunque ricordare che:
1) Questa prova non è una metodica ben standardizzabile né sufficientemente precisa per cui potrebbe non identificare alcuni dei soggetti fotosensibili;
2) in alcuni casi le lesioni cutanee indotte dal fototest potrebbero lasciare degli esiti permanenti sulla pelle per cui non ne è proponibile la somministrazione su larga scala;
3) lo stato di fotosensibilità è variabile nelle varie fasi della malattia per cui, dall’esame non si potrebbe trarre un’indicazione definitiva;
4) la terapia somministrata per la cura del LES potrebbe mascherare un’eventuale reazione di fotosensibilità;
5) la positività del fototest potrebbe essere dovuta all’assunzione di farmaci ad azione fotosensibilizzante.
Prevenire una possibile reazione da fotosensibilità implica la conoscenza di alcuni concetti fondamentali su “come, dove e quando” si trovano gli UV. L’intensità dell’irradiazione UV nell’ambiente dipende da alcuni parametri:
1) la latitudine: quanto più ci si allontana dall’equatore tanto minore sarà la quantità di UV presenti nella luce solare;
2) la stagione: il massimo irraggiamento UV alle nostre latitudini si ha durante il mese di luglio;
3) l’ora: il picco di irraggiamento si ha tra le ore 11 e le 15;
4) l’altezza sul livello del mare: l’aria assorbe infatti una parte degli UV per cui più in alto si va e più si assottiglia lo strato “filtrante” col risultato di una maggiore quantità di ultravioletti a cui ci si espone (possiamo dire che la quantità di UV aumenta di circa il 4% ogni 300 metri di quota);
5) l’entità dello strato di ozono: dotato di notevole capacità filtrante, e della cui riduzione purtroppo si parla molto spesso;
6) le nuvole: filtrano anch’esse gli UV anche se molto meno di quello che saremmo portati a credere (orientativamente un cielo coperto trattiene poco meno del 30% della quantità normale di ultravioletti);
7) le superfici riflettenti: una parte considerevole di UV può essere riflessa dagli oggetti che ci circondano venendo così a sommarsi con quelli provenienti direttamente dal sole. La neve, ad esempio, ne riflette l’85%, l’intonaco bianco delle abitazioni o il cemento circa il 45%, la sabbia il 25%, l’acqua del mare poco più del 5% (ma attenzione! Stando in acqua lo strato corneo della pelle, quello strato cioè formato da cellule morte e che ha una fondamentale funzione protettiva, perde una buona parte della sua efficacia schermante);
8) le sorgenti artificiali di UV: la maggior parte delle quali presenti in ambiente lavorativo (saldatori, fotocopiatrici, proiettori luminosi, impianti di illuminazione di studi televisivi).
Preso atto di questi dati si possono certamente elaborare diversi modi per difendersi:
1) modificare le nostre abitudini o i nostri comportamenti abituali: per esempio uscire a far la spesa al mattino presto piuttosto che in tarda mattinata, andare in ferie in settembre piuttosto che in luglio, non in alta montagna e possibilmente verso nord piuttosto che verso sud…
2) modificare, per quello che è possibile, l’ambiente circostante: ad esempio mettere una bella tettoia in giardino, un ombrellone in spiaggia (non dimenticando però le superfici riflettenti di cui abbiamo parlato prima), una tendina in ufficio, i vetri scuri in automobile (può bastare applicare sui vetri laterali una pellicola di plastica trasparente che da sola blocca una buona parte degli UV);
3) indossare vestiti adeguati: preferire il cotone o la lana ai tessuti sintetici, tessuti colorati piuttosto che bianchi, possibilmente a trama fitta; riscoprire il fascino del cappellino, magari a falda larga e – perché no? – dei guanti bianchi e dell’ombrellino della nonna!
4) protezione solare adeguata (di cui parleremo in dettaglio più avanti);
5) l’uso di autoabbronzanti: non quelli che richiedono una successiva esposizione al sole! Vanno bene invece quelli a base di diidrossiacetone; il loro uso conferisce alla pelle una colorazione più scura (per quanto leggermente tendente all’arancione e qualche volta non perfettamente omogenea) che è ritenuta più gradevole di un candido pallore (opinabile, comunque, che una pelle bianca non sia di per sé bella) e che probabilmente conferisce un certo grado di protezione contro gli ultravioletti (soprattutto quelli a maggior lunghezza d’onda che sono i più difficili da bloccare);
6) l’assunzione di farmaci ad azione protettiva: l’idrossiclorochina ha un effetto protettivo nei confronti del comune eritema solare e quando possibile conviene usarla durante il periodo estivo, anche se non tutti sono concordi sulla reale efficacia nelle manifestazioni di fotosensibilità in corso di LES. Il beta-carotene e gli anti-ossidanti, di cui tanto si sente parlare, non hanno invece alcuna importanza riconosciuta nella protezione dei pazienti fotosensibili.
Ci sono prodotti ad uso esterno (crema, latte, gel) che applicati sulla cute la proteggono dai raggi UV. Questi contengono sostanze chimiche diverse in grado di assorbire i raggi ultravioletti dissipandone l’energia in maniera innocua per la pelle (filtri chimici) o in grado di rifletterli o disperderli nell’ambiente circostante (schermi fisici). Ognuna di queste sostanze ha proprie caratteristiche di assorbimento o di riflessione
per cui dalla loro combinazione si ottengono prodotti a maggiore efficacia protettiva. Quali caratteristiche deve avere un prodotto per la protezione solare per il paziente affetto da LES?
La cosa più importante è la capacità di bloccare tutti i raggi ultravioletti, sia gli UVA che gli UVB. Purtroppo il “fattore di protezione” comunemente indicato sulle confezioni si riferisce solo alla capacità di proteggere dagli UVB (che sono quelli maggiormente in grado di causare scottature solari) e non tiene affatto in considerazione gli UVA (che però sono anch’essi potenzialmente causa di fotosensibilità). Alcuni prodotti più moderni, invece, recano oltre al classico “fattore di protezione”, anche un indice di protezione dagli UVA. Tuttavia non esiste ancora una metodica standardizzata per la determinazione del “fattore di protezione per gli UVA” per cui non è possibile comparare prodotti di marche diverse sulla base del semplice confronto dei
numeri. Un’ultima caratteristica importante da valutare è la “capacità di restare sulla pelle” (sostantività) del prodotto; infatti anche il più completo schermo solare vale poco se poi viene facilmente rimosso col sudore o con l’acqua. Per questo è opportuno verificare anche che sia specificata la capacità di resistere all’acqua: i prodotti waterproof sono migliori di quelli water-resistant per la loro maggiore sostantività. Ricordiamo infine che i prodotti per la protezione solare vanno riapplicati spesso; cautelativamente potrei suggerire di riapplicarli anche ogni ora in caso di permanenza all’aperto. Il corretto utilizzo di queste informazioni potrà certamente permettere ai pazienti fotosensibili di ritagliarsi un loro ambito di “libertà”, anche a fronte della fatidica raccomandazione “eviti l’esposizione al sole”...

LE MANIFESTAZIONI CUTANEE

LE MANIFESTAZIONI CUTANEE
Alla domanda se è necessario trattare le manifestazioni cutanee del lupus è molto difficile dare una risposta. Il trattamento è sicuramente necessario quando le manifestazioni cutanee si accompagnano ad un concomitante interessamento di altri organi o apparati. Nei casi in cui non sono interessati altri organi o apparati in modo clinicamente significativo, in presenza pertanto di sole implicazioni estetiche, occorre
valutare insieme al paziente l’opportunità di un trattamento specifico. Questo potrebbe consistere nella somministrazione di antimalarici o di cortisonici. Se già precedentemente assunti, la loro dose può essere aumentata; nei casi più impegnativi si può arrivare ad associare un trattamento immunosoppressivo. La scelta del farmaco immunosoppressore, di esclusiva competenza di medici specialisti, rende necessario considerare diversi fattori: la presenza di altri disturbi o dell’interessamento di altri organi, l’assunzione di
altri farmaci con i quali potrebbero interagire, eventuali altri problemi di salute, anche non direttamente collegati al LES. Non dimentichiamo però che in alcuni casi, quando cioè le manifestazioni sono localizzate ad una area cutanea ristretta, come nell’eritema malare classico, si può consigliare anche l’uso di creme o pomate a base di prodotti lenitivi o di cortisone: in quest’ultimo caso bisogna ricordare che l’uso per periodi di tempo lunghi di cortisonici, soprattutto se potenti, rende la pelle più sottile favorendo la comparsa o l’aggravamento della couperose. Per ridurre questo rischio occorre usare prodotti di potenza non molto alta, preferibilmente cortisonici topici introdotti in commercio più recentemente, i quali sembrano mostrare una minor tendenza all’induzione dell’atrofia cutanea. In associazione è possibile utilizzare delle creme che contrastino l’effetto atrofizzante dei corticosteroidi sulla cute.
Le manifestazioni del lupus eritematoso cutaneo acuto possono essere indotte o aggravate dall’esposizione ai raggi ultravioletti. Da qui deriva la necessità di proteggere la cute mediante creme protettive adeguate, in grado cioè di bloccare tanto gli UVB (quelli in grado di provocare le “scottature” sulla pelle) quanto gli UVA (quelli che inducono l’abbronzatura). Negli ultimi anni sono stati studiati prodotti molto sofisticati, in grado di offrire una ragionevole sicurezza. Non dobbiamo tuttavia dimenticare che anche un fattore di protezione pari a 90 o 100, che può sembrare molto elevato, non significa comunque garanzia assoluta di protezione totale ed è pertanto indispensabile adattare il nostro comportamento evitando prudentemente le occasioni di esposizione solare.
I casi più difficili sono quelli in cui le manifestazioni cutanee tendono ad avere un decorso più persistente e non recedono pur in seguito a una riduzione dell’attività clinica del LES. In parole semplici, è come se le diverse manifestazioni cliniche del LES in certi casi mostrassero una diversa risposta alla terapia. Può succedere, ad esempio, che una certa dose di cortisone, con l’antimalarico ed eventualmente un immunosoppressore possano controllare molto bene l’artrite, l’interessamento renale, normalizzare l’anemia e la leucopenia, ridurre la VES, ma non spegnere del tutto le manifestazioni del lupus eritematoso cutaneo acuto. In questi casi è comunque questione di tempo, anche se è comprensibile che un paziente con un eritema malare molto visibile non sia molto disposto ad attendere. Ecco allora che, in casi selezionati, quando la terapia con i farmaci “convenzionali” non ha dato risultati, possono essere impiegati altri approcci terapeutici. Anche in questi casi le considerazioni che portano alla decisione terapeutica sono complesse e dipendono dalle condizioni cliniche del paziente, dall’esperienza del medico, e - non ultima - dalla reperibilità del farmaco, dal momento che alcuni di questi non sono venduti in Italia. Nel caso delle manifestazioni acute del lupus eritematoso cutaneo non è necessario un “perfetto” controllo terapeutico - ovviamente riferendosi al solo punto di vista dermatologico- se ci sono segni clinici di interessamento di altri organi allora è un altro discorso. Infatti, mentre il lupus eritematoso cutaneo cronico può lasciare esiti cicatriziali permanenti, per cui è necessario attuare quanto prima un trattamento adeguato per prevenirli, il lupus eritematoso cutaneo acuto si risolve in genere senza conseguenze esteticamente rilevanti.

LUPUS ERITEMATOSO CUTANEO SUBACUTO
Il lupus eritematoso cutaneo subacuto si manifesta clinicamente con delle chiazze rosse (eritematose) sulle quali è possibile notare una quantità più o meno abbondante di squame biancastre (desquamazione). Le sedi corporee più comunemente interessate sono: la metà superiore del dorso, soprattutto centralmente, fra le scapole (Figura 2); la regione sternale (lo sterno è l’osso posto al centro del petto) fino al collo, anteriormente; la parte esterna delle braccia e degli avambracci. Si possono distinguere 2 tipi di lupus eritematoso cutaneo subacuto. Il primo è quello definito “psoriasiforme”, in cui le chiazze, di forma rotondeggiante o ovalare, si presentano ricoperte su tutta la loro estensione da una abbondante desquamazione, simile a delle scagliette di forfora, ma molto più numerose. Il secondo è definito anulare-policiclico perché le chiazze di lupus eritematoso cutaneo subacuto tendono ad estendersi centrifugamente risolvendosi nella loro parte centrale, venendo così ad assumere una configurazione ad anello (anulare). Anelli diversi possono estendersi fino a confluire formando delle aree irregolari (margini policiclici), sempre con aspetto eritematoso e squamoso. Le manifestazioni cutanee del lupus eritematoso cutaneo subacuto hanno un andamento imprevedibile e possono risolversi anche spontaneamente, persistere nella stessa sede per tempi anche molto lunghi, o, infine, sparire in un’area per ripresentarsi in un’altra.
Il lupus eritematoso cutaneo subacuto può essere visto come manifestazione isolata, quindi non necessariamente in pazienti con una forma sistemica di malattia e si tratta comunque di forme di LES generalmente non molto aggressive. Le manifestazioni del lupus eritematoso cutaneo subacuto sono, come si usa dire, fotosensibili: significa che l’esposizione ai raggi ultravioletti può indurne la comparsa o aggravarle.
La fotosensibilità potrebbe essere legata ad alcuni autoanticorpi particolari, frequenti nei pazienti con lupus eritematoso cutaneo subacuto e possono essere riscontrati all’esordio o durante il periodo successivo. Il lupus eritematoso cutaneo subacuto è una manifestazione un po’ capricciosa, nel senso che in genere risponde poco al trattamento cortisonico o agli antimalarici; in certi casi addirittura si sono viste insorgere manifestazioni di lupus eritematoso cutaneo subacuto in pazienti che già assumevano questi farmaci per il controllo del LES. La prima cosa da fare, tuttavia, è aumentare la dose del cortisonico e sostituire l’antimalarico. Se questo non produce un beneficio significativo occorre aggiungere altri farmaci
efficaci,

LUPUS ERITEMATOSO CUTANEO CRONICO
Il lupus eritematoso cutaneo cronico rappresenta il terzo tipo di manifestazione cutanea specifica del lupus eritematoso. Il termine “cronico” è riferito non tanto alla tendenza all’evoluzione prolungata nel tempo quanto all’aspetto istologico, cioè alle modificazioni che si osservano quando una di queste lesioni viene sottoposta a biopsia e analizzata al microscopio. Per quanto riguarda l’evoluzione nel tempo, infatti, dobbiamo precisare che anche se il danno causato alla pelle da una chiazza di lupus eritematoso cutaneo cronico non trattata può essere permanente, la fase dell’infiammazione attiva può essere limitata nel tempo e sopratutto può essere ben controllata dalla terapia medica. Le manifestazioni di lupus eritematoso cutaneo cronico venivano in passato chiamate “LED”, cioè lupus eritematoso “discoide”; lo stesso termine veniva usato in contrapposizione a LES per indicare quella malattia caratterizzata dalle sole manifestazioni cutanee,
senza cioè nessun tipo di interessamento degli organi interni. A volte però le chiazze di lupus eritematoso cutaneo cronico potevano rappresentare il quadro d’esordio di un lupus con interessamento sistemico e la successiva comparsa di altre manifestazioni faceva ritenere che il LED si fosse trasformato o fosse “virato” in LES. Questa ambiguità ha creato molta confusione nella mente dei “non addetti ai lavori” per cui preferiamo indicare le manifestazioni cutanee del lupus eritematoso come acute, subacute o croniche, indipendentemente dalla presenza o dall’assenza di altri segni clinici di interessamento di organi diversi dalla cute e riservare il termine di LED solo a quelle chiazze di lupus eritematoso cutaneo cronico con aspetto rotondeggiante, “a disco”.L’aspetto clinico del lupus eritematoso cutaneo cronico è molto diverso nelle varie fasi della sua evoluzione. Inizia come una chiazza rotondeggiante, infiammata, di colore rosso, che ben presto diventa rilevata, “gonfia”, a causa dell’accumularsi nella pelle di globuli bianchi, le cellule che contribuiscono all’infiammazione. Man mano che la chiazza si estende in larghezza, comincia a rendersi visibile un accumulo di squame biancastre (le squame sono simili alla forfora) che caratteristicamente restano ben attaccate alla pelle sottostante estendendosi anche all’interno dei follicoli piliferi. La maggior parte delle chiazze di lupus eritematoso cutaneo cronico si localizzano al capo, sia sul viso che sul cuoio capelluto, pur essendo comunque possibile l’interessamento di qualunque sede corporea.Il trattamento delle manifestazioni cutanee di lupus eritematoso cutaneo cronico deve essere precoce ed efficace, in modo da “spegnere” l’infiammazione prima che ne conseguano la perdita definitiva degli annessi piliferi (capelli o barba) e/o che si formi la “cicatrice” scleroatrofica. Nei casi in cui si osservano solo manifestazioni cutanee di lupus eritematoso cutaneo cronico, in assenza di segni o sintomi di malattia sistemica, si inizia generalmente con dei cortisonici ad uso topico da applicare esternamente sulla cute interessata (uso topico). Il lupus eritematoso cutaneo cronico può manifestarsi in pazienti con LES preesistente, già in trattamento con antimalarici e cortisonici per via generale. In questi casi si riesce spesso a risolvere l’infiammazione con l’applicazione di prodotti cortisonici per uso topico.

LE MANIFESTAZIONI MUSCOLO-SCHELETRICHE

I dolori articolari e muscolari nel LES sono frequenti. Le manifestazioni articolari, in particolare, sono le più frequenti in senso assoluto e la quasi totalità dei pazienti ne fa esperienza nel corso della malattia. In circa la metà dei casi esse precedono di mesi o anche di alcuni anni altre manifestazioni di malattia. Sono colpite più spesso le articolazioni delle mani: interfalangee prossimali e metacarpofalangee, i polsi e le ginocchia. Le altre articolazioni vengono interessate con minore frequenza. La colonna vertebrale, normalmente, non è interessata, tranne il tratto cervicale. Il problema può manifestarsi soltanto con artralgie, ovvero con dolori articolari in genere di modesta entità, oppure, meno spesso, con un’artrite. In tal caso oltre al dolore articolare sono presenti i segni tipici dell’infiammazione: gonfiore dell’articolazione interessata, cute sovrastante calda ed alle volte arrossata, limitazione funzionale (cioè difficoltà a muovere l’articolazione). Le artralgie sono in genere diffuse, mentre l’artrite può essere a carico di poche (oligoartrite) o di diverse articolazioni (poliartrite), nella maggioranza dei casi con una distribuzione simmetrica (cioè colpisce le stesse articolazioni in entrambe le parti del corpo). Nel lupus il sistema immunitario produce autoanticorpi in abbondanza con conseguente formazione di grandi quantità di complessi costituiti dall’associazione di un anticorpo con la sostanza verso cui quest’ultimo è rivolto. Questi tendono a depositarsi a livello dei tessuti e vi attirano globuli bianchi dal sangue che liberano sostanze chimiche con proprietà infiammatorie. Il dolore articolare è causato dalla liberazione di questi mediatori a livello articolare. Nelle articolazioni il processo infiammatorio ha origine a livello della membrana sinoviale, una sottile membrana che riveste le cavità delle articolazioni chiamate per l’appunto “sinoviali”, come per esempio quelle degli arti. Queste sono costituite da due capi ossei ricoperti da cartilagine compresi in uno spazio delimitato da una capsula articolare rivestita all’interno dalla membrana sinoviale. Nel lupus si realizza una infiammazione a caricoproprio di questa membrana realizzando il quadro di una “sinovite”. Diversamente da quanto accade nell’artrite reumatoide, l’artrite che si realizza nel lupus tende ad essere transitoria e non comporta erosioni. Queste si hanno soltanto in una piccola percentuale di pazienti configurando una condizione denominata da alcuni studiosi come sindrome “rhupus”, associazione di lupus con artrite reumatoide. Poichè la membrana sinoviale riveste all’interno anche le guaine dei tendini, nel lupus possono verificarsi anche tendiniti, cioè infiammazioni a carico dei tendini. Deformazioni irreversibili sono tipiche dell’artrite reumatoide; nel lupus invece, in relazione con un interessamento prolungato ed una iperlassità delle strutture periarticolari delle mani e delle dita e spasmo dei piccoli muscoli delle mani, può realizzarsi un’artropatia “di Jaccoud”, così denominata per le sue caratteristiche simili a quelle osservate da Jaccoud in pazienti con recidive di reumatismo articolare acuto. Questa particolare artropatia è caratterizzata da deformità articolari simili a quelle dell’artrite reumatoide; tuttavia nel LES le alterazioni articolari sono riducibili e la funzione articolare resta conservata. Una sintomatologia dolorosa a carico delle anche deve indurre a considerare l’ipotesi che si stia sviluppando una particolare affezione chiamata osteonecrosi avascolare a livello della testa del femore, in quanto le anche sono coinvolte raramente nell’artrite lupica. L’osteonecrosi è causata dall’interruzione del flusso ematico al distretto osseo colpito che, privato del necessario apporto di ossigeno, va incontro a morte (necrosi), con possibile successivo collasso della superficie articolare. L’osteonecrosi è di solito bilaterale e comporta cospicuo dolore, ma può anche essere asintomatica (cioè non dare alcun tipodi disturbo). In caso di dubbio l’indagine più sensibile per individuarla è la risonanza magnetica nucleare. Oltre che le teste femorali l’osteonecrosi può interessare altri distretti ossei, come le teste omerali e le tibie a livello del ginocchio.Tra le manifestazioni articolari occorre anche considerare la possibilità di una artriteinfettiva. Si tratta di un’eventualità piuttosto rara. Può essere la conseguenza di una riduzione delle difese contro le infezioni, sia causata dalla malattia sia dovuta ad un trattamento immunosoppressivo. L’artrite infettiva, da riconoscere e da trattare precocemente, va sospettata quando si realizza una grave infiammazione a carico di un’articolazione, sproporzionata rispetto a quella presente in altre. Dal momento che l’artropatia del lupus non ha caratteri di aggressività in genere è sufficiente un trattamento con farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS) e/o con antimalarici di sintesi (idrossiclorochina). I cortisonici vengono impiegati soltanto nel caso di un fallimento di questi farmaci o di un’artrite molto severa. Per conservare la funzione articolare e la forza muscolare sono molto utili alcune misure di carattere generale e la chinesiterapia L’osteonecrosi, se individuata precocemente, può essere trattata con interventi chirurgici di decompressione midollare e in ogni caso diminuendo il carico sull’articolazione. L’artrite settica richiede invece un trattamento antibiotico specifico, spesso prolungato nel tempo. I dolori muscolari (mialgie) sono frequenti, specialmente in corso di malattia attiva. Il più delle volte essi rappresentano un dolore riferito, in relazione con l’infiammazione articolare. L’evoluzione della miosite lupica è generalmente molto favorevole. Oltre alla riduzione della forza muscolare una miosite può comportare aumento nel sangue di enzimi (come la creatinchinasi o CK) che fuoriescono dalle fibrocellule muscolari che vanno incontro a necrosi. Nel lupus una miosite può però verificarsi anche senza l’aumento di tali enzimi. In tal caso, se un elettromiogramma fornisce le prove di una sofferenza muscolare, è utile eseguire una biopsia del muscolo, che al giorno d’oggi è una metodica semplice e pressochè indolore che consiste nel prelevare un piccolissimo pezzetto di

muscolo da esaminare al microscopio.

Risposte immunitarie, variazioni ponderali e Cefalee nel LES

Il trattamento con cortisonici e/o con farmaci immunosoppressori, farmaci fondamentali per combattere la malattia, può determinare una riduzione della risposta immunitaria che può facilitare la comparsa di infezioni da germi opportunisti. Per evitare le infezioni è importante assumere correttamente la terapia, sottoporsi regolarmente ai controlli sia di laboratorio che clinici ed evitare di venire a contatto, per quanto è possibile, con persone affette da malattie infettive gravi (per esempio tubercolosi). Nel caso in cui la causa della febbre sia da attribuire all’attività di malattia si dovrà impostare una terapia con cortisonici o immunosoppressori, mentre se si tratta di un’infezione batterica sarà sufficiente seguire una terapia antibiotica mirata. Nei casi dubbi sono molto utili le immunoglobuline ad alte dosi per via endovenosa, che sono efficaci nel controllare

sia l’attività del LES che l’infezione. Una piccola percentuale di pazienti affetti da LES denunciano perdita di peso all’esordio della malattia. Tre potrebbero essere le cause: un metabolismo accentuato, un ridotto assorbimento di alimenti ed un ridotto apporto di cibo per perdita dell’appetito. La perdita del peso corporeo è invece rara nel corso della malattia se questa viene adeguatamente curata. I pazienti affetti da LES assumono, infatti, cortisone che non solo determina ritenzione di liquidi favorendo l’aumento del peso corporeo, ma anche aumenta l’appetito determinando un maggior introito di cibo. L’aumento di peso può essere, per l’appunto, dovuto all’assunzione di cortisone, per le ragioni che abbiamo appena esposto, o di farmaci antidepressivi. Come in tutte le malattie croniche, infatti, il paziente può sviluppare sintomi depressivi perché non riesce ad “accettare” o a convivere con la malattia che spesso gli impedisce di svolgere le comuni attività della vita quotidiana. Un’altra causa di aumento del peso corporeo in questi pazienti può essere l’infiammazione dei reni che può determinare la comparsa di sindrome nefrosica. Si tratta di una manifestazione clinica caratterizzata da perdita di proteine con le urine e loro conseguente diminuzione nel sangue. Questo può comportare la comparsa di edemi periferici (gonfiore al viso e alle gambe) che sono la causa dell’aumento del peso corporeo. La perdita di appetito (inappetenza) si può osservare all’esordio della malattia o nelle fasi di riacutizzazione. Può essere dovuta alla compromissione delle condizioni generali, allo stato di sofferenza ed alla febbre. Si risolve in genere con una terapia adeguata. L’inappetenza può inoltre associarsi ai disturbi psicologici (ansia e depressione) che la malattia può determinare. Non è infrequente poi osservare perdita di appetito in malati che assumono antinfiammatori non steroidei o alte dosi di cortisone per effetto dell’irritazione gastrica che questi farmaci possono causare. In questi casi dovrebbe essere sempre associata una adeguata protezione gastrica. Il mal di testa è una sensazione di dolore/sconforto nella regione della testa che colpisce il 45%- 50% dei pazienti con LES. Nel LES bisogna distinguere il mal di testa che dipende dall’attività di malattia da quello comune che può colpire anche le persone non affette da LES. Il mal di testa dovuto al LES si manifesta nelle fasi di attività della malattia, è caratterizzato da alterazioni dell’elettroencefalogramma e si risolve con l’uso del cortisone; la cefalea comune non si associa invece ad alterazioni elettroencefalografiche e trae beneficio dalla terapia con gli antinfiammatori non steroidei. La cefalea nei pazienti con LES può essere dovuta a coinvolgimento del sistema nervoso centrale oppure essere secondaria (conseguente) ad aumento della pressione arteriosa, alle infezioni o all’uso di alcuni farmaci come gli antimalarici di sintesi. Questi ultimi sono i farmaci più indicati nel trattamento delle forme lievi di LES; in alcuni casi possono causare mal di testa, nausea e vertigini. Il mal di testa può essere di tipo muscolo-tensivo o può presentarsi come emicrania. L’emicrania è molto frequente sia nei malati di LES, dove si può osservare nel 20%-25% dei casi, sia nella popolazione femminile sana. Diventa pertanto difficile distinguere l’emicrania, sintomo specifico del LES, da quella comune osservabile nella popolazione generale. La distinzione può essere possibile solo nei pazienti con LES che presentino altri sintomi neurologi caratteristici e/o altre manifestazioni tipiche della malattia (lesioni cutanee, dolori articolari e/o alterazioni degli esami di laboratorio). In altri casi solo la buona risposta alla terapia cortisonica può indirizzare verso un’emicrania di origine lupica. Occorre rivolgersi al proprio medico di fiducia che dovrà richiedere alcuni accertamenti diagnostici come l’elettroencefalogramma o la Risonanza Magnetica Nucleare Cerebrale. Se questi esami documentano alterazioni attribuibili al LES sarà necessario un aggiustamento della terapia.

LE MANIFESTAZIONI GENERALI DELLA MALATTIA

Accanto alle manifestazioni dovute al coinvolgimento dei vari organi (pelle, articolazioni, rene, etc.), i pazienti affetti da LES possono presentare alcuni disturbi generali come stanchezza, febbre, mancanza di appetito, perdita o aumento di peso e mal di testa (cefalea). La stanchezza consiste nella perdita della forza fisica, del vigore fisico, cui generalmente consegue una ridotta resistenza alla fatica. La stanchezza di per sé non è un fenomeno patologico, ma è una reazione normale, fisiologica ad un carico eccessivo di lavoro fisico o psichico. Il nostro organismo ci avverte che abbiamo esagerato, che dobbiamo riposarci e, infatti, dopo il riposo, generalmente la stanchezza si risolve. La stanchezza diventa un fenomeno patologico, anormale, quando non è in relazione con un carico di lavoro e non si risolve con un periodo di riposo adeguato. La stanchezza la possiamo suddividere in:

Stanchezza Fisiologica = sensazione normale

• sempre in relazione con attività fisica o psichica

• si risolve con il riposo

Stanchezza Patologica = sintomo clinico = astenia

• non sempre in relazione con attività fisica o psichica

• non si risolve con il riposo

La stanchezza “patologica“ è molto frequente in corso di LES e comporta spesso nei pazienti incapacità a compiere le proprie attività quotidiane. Questa inabilità, oltre a determinare un peggioramento della qualità della vita della persona colpita, comporta anche un aumento dei costi sociali per la comunità. In uno studio americano è stato calcolato che ogni anno negli USA si spende un miliardo di dollari per visite ed esami diagnostici eseguiti per questo disturbo. A questa cifra devono poi essere aggiunte le spese per farmaci ed altri interventi terapeutici e i costi indiretti, che derivano dalla perdita di giornate lavorative. Il peggioramento della qualità della vita è dovuto alla riduzione dell’attività fisica in generale e dell’attività lavorativa, alla compromissione della vita sociale e talvolta anche di quella affettiva. Nonostante le dimensioni del problema siano cospicue, la stanchezza è una delle manifestazioni del LES meno studiate e meno conosciute. È stato rilevato che il 76% dei malati di LES, osservati in diversi studi, presentava stanchezza che risultava correlata

al grado di attività della malattia ed ai disturbi depressivi. La stanchezza nel LES può essere dovuta a cause sia fisiche che psicologiche. Le cause fisiche sono numerose e vengono generalmente riconosciute tramite visite, esami del sangue, indagini strumentali. È ad esempio molto comune che i pazienti con malattia in fase attiva si sentano stanchi. Le cause psicologiche sono rappresentate non tanto da malattie psichiatriche vere e proprie, quanto da un disagio psicologico che è molto comune nel LES e che nella maggior parte dei casi insorge come “ reazione” al fatto di sapere di essere affetti da una malattia cronica. La stanchezza, quando è dovuta all’attività della malattia, si accompagna sempre ad altri sintomi e ad alterazioni dei valori degli esami bioumorali. Se invece è isolata, senza altri sintomi di malattia o alterazioni negli esami del sangue, è probabile che essa sia dovuta ad una causa psicologica. Alcune cause di stanchezza nel LES possono essere:

· Attività del LES Depressione

· Anemia Disturbi del sonno

· Ipotiroidismo Fibromialgia

· Infezioni

· Alterazioni elettrolitiche

o ipopotassiemia

o ipomagnesemia

· Debolezza muscolare

o post-infiammatoria

o da disuso

· Farmaci

Se la stanchezza è dovuta ad una riacutizzazione della malattia la cura è farmacologica e consiste nella terapia del LES. Qualora sia dovuta ad altri motivi coinciderà con la terapia delle cause scatenanti. In ogni caso è bene seguire delle misure di carattere generale, come evitare il fumo di sigaretta, gli alcolici, gli sforzi fisici, ma anche il riposo eccessivo che indebolisce i muscoli. È molto importante seguire una dieta adeguata, alternare correttamente periodi di lavoro con periodi di riposo e svolgere attività fisica aerobica con regolarità.

Per attività fisica aerobica si intende l’esercizio fisico che si svolge senza andare in debito di ossigeno, cioè senza che venga il “fiatone”. Sono molto indicate alcune attività come camminare, andare in bicicletta, nuotare, correre lentamente. Da uno studio è emerso che i malati di LES, che soffrono di stanchezza, hanno una ridotta capacità di eseguire esercizi fisici aerobici; dopo otto settimane di attività aerobica si osserva un miglioramento nelle capacità di eseguire questi esercizi e una diminuzione della stanchezza. Se la causa della stanchezza è la depressione, sarà necessario un trattamento specifico. Talvolta la consapevolezza di essere affetto da una malattia cronica che comporta dei cambiamenti delle abitudini di vita sia sociale che personale determina nei pazienti la comparsa di disturbi depressivi che possono essere trattati con farmaci antidepressivi, ma anche con l’intervento dello psicologo. La febbre può essere considerata come un aumento della temperatura corporea che supera le normali variazioni che avvengono nel corso della giornata (circadiane). È dovuta ad un alterazione del centro termoregolatore (struttura anatomica posta nell’ipotalamo). In condizioni normali la temperatura corporea viene mantenuta costante nonostante le

modificazioni dell’ambiente esterno, grazie alla capacità del centro termoregolatore di controbilanciare la produzione di calore da parte dei tessuti, soprattutto muscolare ed epatico attraverso la dispersione del calore stesso. In caso di febbre questo equilibrio si sposta verso una ridotta dispersione del calore favorendo l’aumento della temperatura corporea. La febbre è un manifestazione comune nel corso della malattia e secondo uno studio europeo può rappresentare il sintomo d’esordio nel 52% dei casi. Generalmente si tratta di una febbre moderata, inferiore a 38° C, definita anche “febbricola”, senza una curva termica caratteristica; anche se in qualche caso può essere elevata e associata a brividi. Le cause di febbre nei pazienti con LES possono essere distinte in 3 gruppi:

1) l’attività della malattia;

2) le infezioni da germi opportunisti; in particolare, le infezioni che coinvolgono l’apparato urinario e respiratorio;

3) altre cause. Uno studio del “National Institutes of Health” di Bethesda (USA) ha mostrato che su 106 pazienti con LES, 63 (38%) avevano presentato episodi febbrili nel corso della loro malattia: di questi il 60% era secondario all’attività di malattia, il 23% era dovuto ad una infezione sovrapposta (di origine batterica nella metà dei casi) e solo il 17% poteva essere attribuito ad altre cause (postoperatorio e reazioni avverse a farmaci). Identificare la causa dell’aumento della temperatura è fondamentale per una corretta impostazione della terapia.

Se la febbre rappresenta l’esordio della malattia, essa si associa generalmente ad altri sintomi caratteristici del LES (per esempio dolori articolari, pericardite, sensibilità ai raggi ultravioletti, etc.) che indirizzano il medico verso la diagnosi di lupus. Prima di formulare la diagnosi di certezza, però, è importante escludere le altre possibili cause di febbre: infezioni, altre malattie autoimmuni (tiroiditi), neoplasie, etc. La febbre può poi essere espressione della riacutizzazione della malattia. In questi casi bisogna pensare ai possibili fattori scatenanti. Tra questi dobbiamo considerare la mancata risposta alla terapia, l’assunzione di farmaci induttori e l’esposizione a raggi ultravioletti. I pazienti con LES devono evitare di esporsi al sole, perché tra i fattori maggiormente implicati nello scatenare l’esordio o la riacutizzazione della malattia ci sono proprio i

raggi ultravioletti. Il paziente deve essere informato della necessità di evitare l’esposizione al sole oppure di utilizzare, quando ciò non è possibile e le radiazioni solari sono molto intense (specialmente nei paesi del Centro-Sud), il cappello, le creme protettive e le camicie con le maniche lunghe. L’esposizione volontaria ai raggi solari durante i soggiorni estivi al mare dovrebbe avvenire solo con il consenso del medico di fiducia, in genere dopo le 17.00 o alle prime ore del mattino. Esistono degli esami di laboratorio che ci permettono di distinguere una febbre dovuta al LES da quella secondaria ad un processo infettivo. Un aumento del numero dei globuli bianchi ed in particolare della percentuale di neutrofili associato ad un incremento della proteina C reattiva (PCR), senza variazioni nei livelli di anti-DNA nativo sono tutti elementi che fanno sospettare un’infezione e suggeriscono il ricorso ad uno studio microbiologico mirato, come il tampone faringeo o l’urocultura. Gli anticorpi anti-DNA nativo sono autoanticorpi, cioè anticorpi diretti verso i nuclei delle cellule dello stesso organismo che li ha prodotti. Essendo caratteristici del LES, hanno un ruolo importante nella diagnosi di malattia e nel monitorare la risposta terapeutica. Elevati livelli di questi anticorpi suggeriscono

una riacutizzazione del LES aiutandoci a distinguere la febbre lupica da quella dovuta ad altre cause (infezione).

FATTORI GENETICI NEL LES

La predisposizione genetica è molto importante in molte malattie reumatiche. Tuttavia
il contributo dei fattori genetici non è sufficiente per lo sviluppo della malattia, ed è indispensabile l’intervento di altri fattorispesso provenienti dall’ambiente, quali virus, altri microorganismi, agenti chimici, fisici e farmaci. Per questo
motivo, gli individui che possiedono un corredo genetico predisponente, nella maggior
parte dei casi non si ammalano. I fattori genetici in definitiva sono permettolo solo l'eventuale acclamazione della malattia ed identificano i soggetti a rischio di malattie che, fortunatamente, non sempre si sviluppano. È noto che i fattori genetici sono molto importanti nel favorire l’insorgenza del LES. Questa convinzione scaturisce da varie considerazioni:
1) Esiste una familiarità della malattia: mentre la frequenza del LES nella popolazione generale è di circa 10 casi ogni 100.000 persone (0.01%), nei parenti di persone affette da LES questa è circa 100 volte maggiore, compresa fra 0.4% e 5%. Nel sangue dei parenti sani di soggetti affetti da LES è inoltre possibile riscontrare varie anomalie tipiche della malattia, quali la positività degli anticorpi antinucleo (ANA) e l’incremento delle gammaglobuline.
2) I gemelli identici (monozigoti), che hanno corredi genetici perfettamente uguali,
hanno una concordanza di malattia molto maggiore rispetto ai gemelli non identici (eterozigoti), che hanno corredi genetici solo in parte uguali. Nei primi, la possibilità che entrambi si ammalino è circa del 25%, mentre nei gemelli non
identici la frequenza del LES è simile a quella riscontrabile nei familiari dei soggetti affetti dalla malattia.
3) La malattia è più frequente o più grave in alcuni gruppi etnici. Ad esempio, gli Afro-Americani sono colpiti tre volte di più rispetto alla popolazione americana considerata nel suo insieme. Alcune tribù di Indiani americani presentano una frequenza molto elevata della malattia. Il sesso femminile è colpito dal LES molto più spesso di quello maschile (su dieci soggetti con LES, in media nove sono di sesso femminile). Le popolazioni asiatiche tendono ad avere una malattia più grave di quelle di origine europea.
4) Modelli animali dimostrano che alcune varietà di topi, geneticamente molto simili
tra loro, vengono invariabilmente colpite da una malattia che ha caratteristiche comuni al LES dell’uomo.
Tutti questi dati fanno capire come siano importanti i fattori genetici nel LES. È bene ribadire che la predisposizione ad ammalare di LES non è legata ad un singolo fattore genetico, ma a molti geni. Poichè il LES è una malattia autoimmune, è logico ipotizzare che almeno alcuni dei geni predisponenti debbano essere ricercati fra quelli che regolano la risposta immunitaria nell’uomo. La malattia è in parte condizionata dalla presenza, nel corredo genetico, di particolari geni o di particolari varianti dei geni che contengono l’informazione per la produzione
dei fattori del complemento. La fertilità delle donne con LES non sembra molto diversa dal normale, anche se esse hanno una maggior tendenza, rispetto alle donne sane, ad avere aborti spontanei, morti intrauterine del feto e nascite pretermine. Va ricordato inoltre, che la gravidanza può condurre ad un aggravamento della malattia o ad una sua ripresa. A questo proposito bisogna tenere conto delle condizioni della paziente. In linea generale, la gravidanza va sconsigliata
nei casi in cui la malattia sia molto “attiva”, mentre può essere affrontata nei casi
in cui non sono presenti sintomi importanti. La decisione, comunque delicata, va presa in collaborazione con lo specialista reumatologo curante. Si può inoltre affermare che non esiste alcuna indagine in grado di prevedere se un soggetto avrà o no il LES. Gli autoanticorpi, come già detto, possono essere presenti nel sangue
di soggetti perfettamente normali e ciò avviene con una certa frequenza nei familiari di malati di LES. Allo stesso modo, la tipizzazione dei geni non fornisce alcuna indicazione in merito alla possibile comparsa futura del LES in un soggetto al momento sano. Infatti, l’eventuale riscontro di geni cosiddetti “predisponenti” non indica che quel soggetto avrà il LES, così come il mancato riscontro di tali geni “predisponenti” non pone al riparo dalla possibilità di avere il LES. È pertanto inutile, ed anche dannoso in quanto fonte di inutili ansie, sottoporre i propri figli a continui esami allo scopo di cercare di prevedere il futuro. Al contrario, nel caso in cui compaiano sintomi potenzialmente dovuti al LES, sarà
compito del medico formulare una diagnosi quanto più possibile precoce, allo scopo di
curare tempestivamente il paziente. La prognosi del LES è infatti oggi molto più favorevole rispetto al passato, grazie alla diagnosi precoce ed alle terapie efficaci di cui si dispone. Si può quindi affermare che il LES è una malattia condizionata da vari fattori genetici.Alcuni di essi sono stati identificati, mentre sono in corso ricerche per individuare quelli ancora sconosciuti. Da queste ci si aspetta di comprendere con chiarezza qual è il corredo genetico che predispone al LES, il che consentirebbe di individuare con maggiore precisione chi è a rischio di ammalarsi, aprendo la possibilità a futuri trattamenti di manipolazione genetica che consentano di sostituire i geni predisponenti con altri che non danno predisposizione alla malattia.