Corticosteroidi e menopausa

La malattia e la terapia per contenerla, possono favorire una menopausa precoce. Il trattamento del LES è condizionato dall’andamento imprevedibile della patologia. Questa può rimanere attiva per numerosi anni e poi avere remissioni, che in alcuni casi possono durare anche decenni, durante i quali non è necessario alcun trattamento. È noto che gli effetti collaterali della terapia sono proporzionali alla durata, all’attività della malattia e alla dose cumulativa dei farmaci somministrati. Oggi esistono una serie di accorgimenti diagnostici (quali la MOC, l’ecodoppler dei tronchi sovraortici, il monitoraggio dei grassi nel sangue, ecc.) e terapeutici (terapia anti-osteoporotica, gastroprotettori, farmaci per la riduzione del colesterolo e dei trigliceridi, ecc) che consentono di monitorare e prevenire i danni delle terapie e gli effetti clinici conseguenti alla lunga durata della malattia. Tali trattamenti possono essere potenziati nel corso della menopausa per ridurre i potenziali effetti clinici ad essa conseguenti. L’uso della terapia sostitutiva nel LES in corso di menopausa è stato studiato in una grossa popolazione di pazienti con LES dimostrando che la loro somministrazione è generalmente priva di effetti collaterali. Nella pratica clinica molti specialisti ne sconsigliano l’utilizzazione, particolarmente in soggetti con patologia ancora attiva.

LES ed ereditarietà

Il lupus ha una origine composta: da una parte esiste una predisposizione genetica nei confronti della malattia, ovvero si eredita dai genitori un sistema immunitario che è propenso alla produzione di auto-anticorpi. Dall’altra parte vi sono tutta una serie di fattori esterni all’organismo che provocano l’espressione dei segni clinici di malattia. In altre parole i fattori ereditari, da soli, non sono in grado di indurre l’espressione della malattia, occorrono altri elementi perché questa si possa manifestare. Nel caso di genitori affetti da LES la probabilità di una trasmissione della malattia a figli di sesso femminile non supera il 3-4% ed è nettamente inferiore quella a figli di sesso maschile. Il monitoraggio degli ANA nei ragazzi serve solo a creare una situazione di tensione emotiva e di stress, in quanto una positività degli ANA può essere osservata nel 5-10% dei soggetti normali e non è assolutamente detto che siano l’espressione di una futura evoluzione verso la malattia.

Nonna Natalina riporta un consiglio

Ho trovato questo articolo in un sito di internet che voglio riportare in questo blog per portare ancora una volta alla conoscenza di tutti di quanta ignoranza ci sia ancora su questa malattia anche da parte di alcuni "addetti ai lavori".

Nonna Natalina riporta un consiglio dato da un medico e chiede un commento.

Riporto fedelmente quanto scrive: “la pediatra del mio nipotino di 18 mesi, sanissimo, ha consigliato mia figlia (sanissima), di non avere altri figli, perchè nel caso dovesse avere una femmina, potrebbe avere il lupus come me e subire, nell’ipotesi migliore, un trapianto di reni. Io ho 60 anni, faccio vita normale, non ho mai avuto problemi gravi oltre ai dolori articolari non continui, curati con FANS e ogni tanto cortisone”

Risposta dello specialista

Il consiglio pesante e privo di fondamento scientifico dato dal pediatra in questione è causato dalla scarsa conoscenza della malattia che, nel caso specifico, viene vista come una patologia genetica grave con costante compromissione renale irreversibile; in altri casi (come spesso accade quando i pazienti si presentano alle commissioni giudicatrici sull’invalidità) viene sottovalutata e interpretata come una patologia che “può provocare qualche macchietta sulla pelle e qualche doloretto articolare e che comunque non può compromettere, neppure per brevi periodi, l’attività lavorativa di una persona” (questo è quanto si è sentito dire un mio giovane paziente, che avevo dovuto ricoverare per un attacco grave della malattia, quando, al superamento dello stesso e quindi in discreto benessere, si è presentato alla commissione giudicatrice per richiedere i benefici della legge 104).

La malattia in primo luogo non è una malattia genetica, vi è una predisposizione genetica a poter contrarre una patologia del sistema immunitario, ma i geni che possono essere coinvolti nella malattia sono numerosi e solamente la coespressione di numerosi geni può favorire una risposta “anomala” del sistema immunitario. Comunque alla predisposizione genetica si devono associare altri fattori, definiti “ambientali”, ovvero derivati dal contesto di vita in cui si trova il soggetto, e sono questi che inducono l’espressione delle manifestazioni cliniche della malattia, ovvero i SINTOMI. Vorrei ricordare che la diagnosi di malattia del connettivo può essere fatta solamente sulla base di “SINTOMI CLINICI”, in altre parole non basta la presenza di autoanticorpi per parlare di malattia autoimmune. Sottolineo questo secondo aspetto importante della patologia poichè mi è capitato più volte nella mia esperienza clinica di veder trattare farmacologicamente l’anomalia dei dati di laboratorio in assenza di qualsiasi sintomatologia. Considerando che gli anticorpi anti-nucleo sono presenti un una elevata percentuale di soggetti asintomatici e “sani”, occorre essere prudenti nel formulare una diagnosi di patologia del connettivo solo sulla base della presenza di tali anticorpi.

Ritorniamo alla lettera di nonna Natalina, l’incidenza di una compromissione renale nel corso del LES varia dal 30 al 50% dei casi nelle grosse casistiche di malattia e quindi non costituisce la regola e comunque esistono farmaci in grado di controllare perfettamente la nefropatia lupica impedendo, nella quasi totalità dei casi, una progressione verso il danno renale irreversibile.

Queste righe di nonna Natalina ci portano alla constatazione di quanto più volte è stato segnalato dai gruppi per il LES ovvero il grosso problema della scarsa conoscenza della malattia non solo da parte della gente comune, ma, quanto è più grave, da parte della classe medica! La speranza è quella di poter divulgare la conoscenza della malattia particolarmente nella classe medica ed in particolare operare una buona conoscenza di base sui medici di famiglia per evitarne la demonizzazione come quanto esposto da nonna Natalina.

VACCINO ANTI-INFLUENZALE

La vaccinoprofilassi anti-influenzale nel LES è un argomento complesso che è stato motivo di ampie discussioni cliniche. Il paziente lupico con malattia attiva sottoposto a pesante terapia cortisonica ed immunosoppressiva, da una parte ha maggiori probabilità di avere infezioni virali, dall’altra ha scarse probabilità di poter avere un beneficio con un qualsiasi tipo di vaccinazione, in quanto, a causa dell’immunosoppressione, è impossibile che possa produrre una risposta immunitaria quando stimolato. Nel caso di pazienti con la malattia mantenuta sotto controllo con basse dosi di cortisone o di immunosoppressori? Quale può essere l’effetto del vaccino anti-influenzale nel delicato equilibrio immunologico che si è creato in questi pazienti? La risposta è data dall’esperienza clinica che il medico ha avuto nella popolazione di pazienti da lui seguiti. In alcuni casi ci sono stati episodi di riaccensione di malattia a seguito della vaccinoprofilassi anti-influenzale e pertanto molte volte viene sconsigliata tale pratica clinica. Per ridurre il rischio di una accensione di malattia a seguito di episodi influenzali si può ricorrere all’uso dei farmaci anti-influenzali di recente generazione, non a scopo profilattico, ma terapeutico ai primi segni dell’infezione avvenuta. E' sempre comunque necessario rivolgersi al proprio specialista per ricevere i consigli più appropriati caso per caso.

IMPLANTOLOGIA ODONTOIATRICA E LES

I prodotti che attualmente vengono utilizzati per i supporti da inserire nelle ossa sono costruiti con materiali anallergici e areattivi. Tali qualità garantiscono un’inerzia dei prodotti, ovvero la mancanza di una risposta immunitaria nei loro confronti da parte dell’organismo che li ospita. Questa è la parte positiva ma vi sono alcune considerazioni che devono essere fatte:
1) spesso l’osso che deve ospitare il supporto potrebbe essere danneggiato a causa della malattia e della terapia subita
2) nei soggetti che hanno subito una prolungata immunosoppressione esiste un rischio maggiore di infezioni che sono indipendenti dall’abilità dell’operatore o dalla profilassi antibiotica e antisettica utilizzate
3) generalmente le capacità cicatriziali di tessuti sottoposti pesantemente a svariati tipi di terapie, siano esse cortisoniche o con immunosoppressori, oppure di supporto, sono decisamente ridotte.
Tutto questo deve essere ponderato attentamente prima di decidere quale tipo di apparecchio protesico odontoiatrico debba essere utilizzato e, per questo motivo, l'odontoiatra deve essere preventivamente informato sulla situazione patologica del paziente per potere intervenire nel modo più corretto.

LE MANIFESTAZIONI OCULARI

È risaputo che gli occhi possono rappresentare un bersaglio del lupus. Questa possibilità, sebbene infrequente, non deve essere trascurata anche quando una vera e propria sintomatologia oculare risulta assente. Dall’esame oculistico è possibile ottenere utili indicazioni riguardanti il grado di attività della malattia e il tipo di terapia sistemica da instaurare. Inoltre non bisogna dimenticare che alcuni farmaci frequentemente somministrati nel lupus, ad esempio il cortisone, possono favorire l’insorgenza di alcune manifestazioni oculari. A questo proposito sottolineo sempre come esempio il caso della cataratta
da cortisone. Per capire come è fatto l’occhio si ricorre spesso al paragone con la “macchina fotografica”
che consta di un obiettivo (la cornea e il cristallino) e di una pellicola (la retina). Dall’occhio le immagini vengono trasmesse al cervello attraverso il nervo ottico, che può essere paragonato ad un cavo conduttore. È bene sapere che il lupus può coinvolgere tutte le principali strutture oculari: cornea, cristallino, retina e nervo ottico. Paragonando l’occhio ad una “macchina fotografica”, descriverò quali sono i sintomi e i disturbi che più frequentemente interessano “l’obiettivo” (cornea e cristallino) e la “pellicola” (retina e nervo ottico). I disturbi corneali derivano più frequentemente da alterazioni quali-quantitative della secrezione lacrimale. È noto infatti che nel lupus si può osservare talvolta una sindrome “sicca”. Questa è caratterizzata clinicamente dalla secchezza di varie mucose: congiuntiva, mucosa del cavo orale o vaginale. La secchezza oculare (chiamata xeroftalmia) è la conseguenza di un processo infiammatorio che coinvolge la ghiandola lacrimale. La carenza del liquido lacrimale determina la comparsa di piccole abrasioni sulla superficie esterna della
cornea. Tutto ciò può causare la comparsa dei seguenti sintomi:
• sensazione di corpo estraneo o “sabbia” negli occhi;
• bruciore ed arrossamento degli occhi;
• riscontro di filamenti di muco nel sacco congiuntivale e/o sulla superficie corneale;
• fotofobia (fastidio alla luce).
In questi casi è particolarmente indicato l’utilizzo di colliri a base di lacrime artificiali. Le lacrime artificiali, anche denominate “sostituti lacrimali”, dovranno essere instillate più volte al giorno ed in alcuni casi può essere indicato l’impiego di lacrime artificiali più dense e viscose (gel oculari). Nei casi in cui le abrasioni corneali sono più gravi sarà necessario somministrare colliri, applicare pomate oftalmiche contenenti antibiotici e bendare per qualche giorno l’occhio colpito. Il coinvolgimento del cristallino nel lupus è caratterizzato, quasi sempre, da modificazioni della sua trasparenza (cataratta) indotta dall’assunzione di cortisonici. Sono infatti ben note da molti anni le capacità “catarattogene” del cortisone. Secondo la mia esperienza il rischio di sviluppare la cataratta (tipicamente di tipo sotto-capsulare posteriore) è spesso direttamente proporzionale alla durata della terapia ed anche alla dose del cortisonico somministrato. Esiste tuttavia una certa suscettibilità individuale che espone alcuni pazienti ad un rischio maggiore di cataratta rispetto ad altri. Le ragioni di tale suscettibilità individuale restano ancora tutte da chiarire. Il sintomo principale relativo alla comparsa della cataratta è la progressiva e lenta riduzione della vista. La cataratta da cortisone non deve tuttavia spaventare i pazienti poiché è sempre possibile, attraverso l’intervento chirurgico, risolvere facilmente il problema. Più raramente la cataratta nel lupus può essere la conseguenza di un’infiammazione dell’uvea (uveite), in particolare dell’iride e dei corpi ciliari (cataratta complicata). L’uveite, soprattutto se cronica e mal curata, può favorire l’insorgenza della cataratta. I sintomi dell’uveite acuta sono:
• dolore ed occhio arrossato;
• fotofobia;
• modesta riduzione della vista.
La terapia si avvale di colliri a base di cortisonici e dilatatori della pupilla (chiamati midriatici, come ad esempio l’atropina). Possono essere utilizzati anche farmaci immunosoppressori che vengono somministrati per via orale. Fortunatamente l’uveite rappresenta una manifestazione oculare piuttosto rara nel lupus. Senza dubbio il coinvolgimento della retina e del nervo ottico nel lupus rappresentano i quadri più gravi di coinvolgimento oculare in ragione del fatto che i tessuti nervosi di cui sono fatti, una volta danneggiati, difficilmente possono essere recuperati da un punto di vista funzionale. La retinopatia nel lupus non è frequente. Il riscontro di una retinopatia, in particolare della variante “classica”, rappresenta spesso un indice di aumentata attività del lupus. Infatti, generalmente la si osserva più frequentemente nei pazienti con un lupus in fase acuta. Invece nei pazienti con un lupus in fase quiescente, questa retinopatia è molto più rara. I sintomi relativi alle lesioni retiniche sono una improvvisa riduzione ed appannamento della vista ed una distorsione delle immagini. Talvolta però la retinopatia può essere asintomatica. Per quanto riguarda la variante “classica” della retinopatia, la terapia si avvale di farmaci immunosoppressori come il cortisone, la ciclofosfamide o l’azatioprina. La variante “antifosfolipidica” può richiedere invece interventi parachirurgici (trattamenti con laser) e/o la somministrazione, per via orale, di farmaci anticoagulanti. In particolare il laser effettuato sulle aree ischemiche della retina (ischemia significa che esiste un insufficiente afflusso di sangue e quindi di ossigeno), in regime assolutamente ambulatoriale, potrà evitare gravi complicanze oculari quali l’emovitreo (un’emorragia che avviene all’interno dell’occhio), il glaucoma neovascolare (un grave aumento
della pressione intraoculare) e il distacco di retina trazionale. Il nervo ottico nel lupus è colpito attraverso meccanismi fisiopatogenetici che, allo stato attuale, restano ancora da definire. Il nervo ottico può essere interessato da processi sia infiammatori che di tipo ischemico. La “neuropatia ottica retrobulbare” rappresenta l’affezione del nervo ottico più frequente. La sintomatologia della neuropatia ottica è caratterizzata da una improvvisa riduzione della vista, possibile dolore evocato dal movimento del globo oculare, marcata riduzione o assenza del riflesso pupillare diretto (incapacità della pupilla di “restringersi”
alla luce), perdita del campo visivo. La terapia della neuropatia ottica si avvale dell’utilizzo di cortisone somministrato per via endovenosa ad alti dosaggi. Talvolta il coinvolgimento del nervo ottico si manifesta nell’ambito di un quadro clinico neurologico più importante (Neuro-LES); ovvero la neuropatia ottica può osservarsi in associazione ad altre manifestazioni neurologiche. Nel 50% dei casi circa si associa ad un coinvolgimento del midollo spinale (mielopatia trasversa). Proprio per questo motivo tutti i pazienti con lupus e neuropatia ottica dovrebbero essere sottoposti a visita neurologica. Sebbene nel lupus il coinvolgimento degli occhi non sia frequente, si ritiene che una visita oculistica possa talvolta fornire utili indicazioni allo specialista reumatologo. Come regola generale, un intervento tempestivo e precoce in corso di LES può evitare la comparsa di ben più gravi manifestazioni, anche in campo oftalmologico.

ANSIA E DEPRESSIONE NEL LUPUS

L’ansia e la depressione sono sintomi comuni nella vita di tutti noi e non sempre sono da ritenersi patologici. Essere in ansia per un evento nuovo, che richiede la mobilizzazione di tutte le nostre energie emotive e psicofisiche ed il cui esito è incerto, come ad esempio un matrimonio, la nascita di un figlio, un esame o un colloquio di lavoro, un intervento chirurgico, è da ritenersi normale. Così com’è normale sentirsi depressi quando le cose non vanno come noi vorremmo, quando siamo delusi dal comportamento di qualcuno o da noi stessi, perché abbiamo commesso qualche errore o pensiamo di non esserci impegnati abbastanza nel fare qualcosa, o, peggio, quando perdiamo una persona cara. Abbiamo detto che l’ansia non è di per sé un fenomeno patologico. Anzi, si può dire che essa nasce con l’essere umano e lo accompagna per tutto l’arco della vita, come una sorta di “amica” da tenere sotto controllo. L’ansia costituisce una componente della normale reazione emozionale dell’essere umano di fronte alle più svariate situazioni della vita e può anche
rappresentare uno stimolo all’ attività, alla creatività o alla competizione. È definibile come “una manifestazione emotiva fisiologica messa in atto da ciascun individuo allo scopo di proteggersi da tutto ciò che minaccia la sua esistenza e la sua integrità fisica e psichica”. L’ansia diviene patologica quando diventa particolarmente intensa, frequente e di lunga durata, quando provoca una marcata sofferenza soggettiva e quando compromette le normali attività psicosociali del soggetto, minacciando le sue capacità relazionali e lavorative. L’ansia può inoltre manifestarsi come un attacco di panico, agorafobia e fobia sociale. Vediamo qui di seguito di cosa si tratta. L’attacco di panico si presenta come un sentimento improvviso di intensa paura o disagio, accompagnato da almeno quattro dei seguenti sintomi fisici e/o psichici: aumento della
frequenza cardiaca, sudorazione, tremori, difficoltà respiratorie o sensazione di soffocamento o di asfissia, dolore al petto, nausea, sensazioni di sbandamento o di svenimento, sensazione di essere distaccati dalla realtà o da se stessi, paura di impazzire o di morire, sensazioni di formicolio, brividi o vampate di calore.
L’agorafobia può presentarsi da sola o accompagnare un disturbo da attacchi di panico. È un sentimento di intensa ansia vissuto da una persona quando si trova in un luogo affollato o dal quale potrebbe essere difficile o imbarazzante allontanarsi, luogo che potrebbe essere una chiesa, un supermercato o un cinema.
La fobia sociale è un disturbo spesso presente nei pazienti con LES, da solo o più frequentemente associato al disturbo di panico. I malati di LES che hanno manifestazioni cutanee, ad esempio, possono sentire disagio nella relazione con gli altri, dei quali temono il giudizio. La situazione sociale temuta è solitamente il dover parlare, scrivere o mangiare in pubblico ed è quindi evitata o sopportata con estrema ansia. La depressione è una diminuzione del tono dell’umore: l’affettività diviene piatta e grigia, la persona perde la normale spinta vitale e quindi perde la voglia di fare e di stare con gli altri. I sintomi con cui si presenta sono svariati e generalmente sono peggiori al mattino. L’umore solitamente è depresso, ma talvolta può essere elevato, espanso o irritabile. Vi è perdita di interesse o piacere per quelle attività alle quali prima di ammalarsi il soggetto era solito dedicarsi. Vi possono essere perdita o aumento di peso, diminuzione o perdita dell’appetito. Spesso vi è insonnia, talvolta ipersonnia (aumento del sonno). Il desiderio sessuale è diminuito o assente. È presente agitazione psicomotoria o più spesso rallentamento: la persona si muove con lentezza, parla con un filo di voce monotona appena udibile, talvolta rimane immobile per ore senza parlare affatto. L’energia vitale è diminuita o assente, mentre i sentimenti sono di autosvalutazione, di colpa o di rovina. Spesso il soggetto lamenta una dolorosa perdita di contatto affettivo con le persone amate. Vi sono una
ridotta capacità di pensare e di concentrarsi. Le decisioni divengono difficili da prendere e procrastinate, anche quelle riguardanti l’ordinaria routine quotidiana. Una persona affetta da grave depressione è a rischio per comportamenti autodistruttivi. Il rischio maggiore è il suicidio. Un altro rischio è l’alcolismo. L’alcool può inizialmente dare la sensazione alla persona depressa di sentirsi un po’ meglio, ma con il passare del tempo
aggrava la sua situazione creando una forma di dipendenza molto difficile da superare, che può comportare complicazioni anche molto gravi. Nel LES ansia e depressione sono sintomi frequenti e troppo spesso sottovalutati o non riconosciuti. L’ansia è spesso determinata dalla incertezza nei confronti del futuro che la malattia può comportare: saranno necessari dei cambiamenti nel lavoro, nell’organizzazione della vita quotidiana o del tempo libero. Non ci si potrà più esporre al sole nelle ore più calde, come magari si faceva prima. Saranno necessarie più ore di riposo. Riconoscere di dovere accettare dei limiti, di essere più vulnerabili comporta la perdita della precedente immagine di sé con una conseguente diminuzione dell’autostima. Tutto questo deprime. La depressione è infatti più frequente subito dopo la notizia della diagnosi di LES: la si vorrebbe negare. La negazione, tuttavia, non è una modalità difensiva utile. Negare di avere un problema significa non mettere in atto tutte le strategie più utili per affrontarlo e superarlo.
Spesso si tratta di sintomi transitori, risolvibili talvolta nell’arco di pochi colloqui psichiatrici chiarificatori, ma che se non riconosciuti possono essere inutilmente trascinati nel tempo e comportare complicazioni: perdita del lavoro, ritiro sociale, etilismo, condotte parasuicidarie, eccetera. Lo specialista che cura l’ansia e la depressione è il medico psichiatra. Spesso infatti l’ansia o la depressione si manifestano con sintomi fisici, che possono essere anche molto fastidiosi e debilitanti. Sarà quindi importante, almeno nelle fasi iniziali, “aggredire” questi sintomi con dei farmaci, i quali potranno essere prescritti in modo mirato e preciso
solo da uno psichiatra. Purtroppo ancora oggi, lo psichiatra viene confuso con “il medico dei pazzi” e può sembrare squalificante per una persona rivolgersi ad una tale figura di medico. La figura dello psichiatra manicomiale, se mai è esistita, non esiste più e soprattutto l’ansia e la depressione sono “malattie” che possono colpire chiunque, anche le persone più “sane”, equilibrate e “normali”, comprese quelle più socialmente integrate. In alcuni casi può essere utile affiancare alla terapia psicofarmacologica una psicoterapia: gli psichiatri conoscono bene le indicazioni e le eventuali controindicazioni delle
psicoterapie e saranno gli specialisti più adatti ad indirizzare o meno in tal senso il paziente. Talvolta l’incontro con lo psichiatra, nel contesto di una relazione di fiducia basata sullo scambio di parole, può essere risolutivo e chiarificatore e non sempre sono necessari un intervento farmacologico o una psicoterapia in senso stretto. Pochi incontri con uno psichiatra talvolta sono sufficienti per chiarire un dubbio o superare una paura.